אני מבקש להשתתף בטיול/צעדה/מסע מחאה (להלן: "המסע") שמאורגן על ידי אזרחים שאינם מאוגדים ואינם פועלים תחת ארגון מסודר ו/או עמותה מוכרת. ידוע לי שהמסע כרוך במאמץ פיזי ובסיכונים הטמונים בהליכה בשטח שאינו סלול, תחת כיפת השמיים, במזג אויר שאינו ידוע, ובאזור שיתכן שיש בו חרקים/חיות בר/פסולת וכיו"ב מפגעים, ואני נוטל על עצמי את כל הסיכונים הכרוכים בהשתתפות במסע זה. בשל כך אני נכון לשחרר מאחריות את מארגני המסע ו/או מי מטעמם, ולשאת בעצמי באחריות לכל נזק שייגרם לי.

אני מצהיר כי עיינתי היטב בפרסומים אודות המסע, הנני מכיר את הוראות המארגנים, את המסלולים שבהם אצעד, ואת הנחיות ותנאי הרשויות בקשר למסע.

אני מצהיר כי אני בריא באופן כללי ובעל יכולת פיזית לעמוד בתנאי המסע ו/או בחלק מהמסע שאותו בחרתי לעבור.

ידוע לי כי מדובר בצעדה חברתית שאליה בחרתי לבוא מרצוני החופשי, שתכליתה להביע מחאה, וכי אין המדובר בפעילות מוכרת, מאורגנת או מסחרית.

אני מסכים שהויתור לעיל מתייחס לכל נזק שייגרם לי במהלך המסע, לרבות גופני ו/או רכושי, הן במהלך המסע והן בדרך אל המסע או בדרך ממנו, הן באופן ישיר והן באופן עקיף. הויתור שלי הינו מוחלט ובלתי חוזר, והוא יחול גם אם אשתתף רק בחלק מהמסע, או רק בעצרת ו/או הפגנה שייערכו במהלכו, בראשיתו או בסופו.

ידוע לי שהמארגנים נרתמו בהתנדבות להפקת המסע, וכי הם מקדישים והקדישו זמן וממון רב ללא כל תמורה כספית ו/או אחרת, וכי לא תצמח להם כל טובת הנאה חומרית מהשתתפותי במסע, ועל כן לא אטען כנגדם כי עליהם לפצותי ו/או לשפותי בגין הוצאה שתיגרם לי בשל השתתפותי בסע.

הנני מתחייב להישמע להוראות הסדרנים ו/או המארגנים ו/או האחרים למסע, וכן לצעוד אך ורק במסלול שיותווה על ידם. הנני מתחייב להימנע לחלוטין מצעידה על צירי תנועה המיועדים לכלי רכב, לרבות כבישים עירוניים ו/או בין עירוניים.

הנני מתחייב להימנע מהפרת הסדר הציבורי, להימנע מהשמעת קריאות נאצה ו/או הסתה וכן להימנע מפעולות שיש בהן כדי לגרום לשבש את התנועה של אנשים וכלי רכב במהלך המסע.